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保险领域常见争议问题相关审判思路+典型案例

2022-11-30 09:38:20

(一)保险合同效力问题

1.投保人将电子投保流程中的验证信息转交他人代为完成投保行为,诉讼中以未收到保险条款、保险人未尽提示说明义务为由主张免责条款不生效的,法院不予支持。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(以下简称《保险法解释二》)第十二条规定:“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”《保险法解释二》的上述规定意味着,电子投保流程中设置“对免除保险人责任条款予以提示和明确说明”技术路径的,人民法院应予认定。

2.对保险合同格式条款中机动车的认定不属于“对格式条款的理解有争议”之情形。《中华人民共和国道路交通安全法》(以下简称《道路交通安全法》)第一百一十九条对机动车概念从法律层面予以明确规定。在此前提下,对于商业保险合同格式条款中机动车的认定存在争议不属于“对格式条款的理解有争议”之情形,不应适用格式条款不利解释原则。如果保险合同双方对于机动车的定义产生分歧,应该以法律规定或公安机关交通管理部门的鉴定结论为准;仅以保险公司系提供合同一方为由将本有法律明确规定的事项,适用格式条款作不利于保险公司的解释,不符合格式条款及不利解释原则的设立宗旨,亦不利于保险机制分担社会风险作用的发挥和保险行业的发展。

3.保险人未特别提示说明保险责任条款,不必然导致该条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”《保险法》的上述规定意味着,保险公司在订立保险合同时应当就其提供的格式条款中的免责条款履行提示注意义务和明确说明义务,否则免责条款不产生效力。但该条并未明确将履行提示注意义务和明确说明义务作为保险责任条款产生效力的前提。

(二)保险赔偿范围问题

1.保险人对被保险人无正当理由未及时报案导致保险事故无法查清的行为不承担赔偿责任。《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”《保险法》的上述规定意味着,被保险人未依法履行保险事故发生的及时通知义务,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,将丧失对无法确定部分的赔偿请求权。

2.人身意外伤害保险合同中约定的伤残标准的适用,应注重提示说明义务的履行。当前的实践中,存在依据“两高三部”联合发布的《人体损伤致残程度分级》鉴定为伤残,但依据保险公司所称的行业标准《人身保险行业伤残评定标准》却不构成伤残的情况,造成《人身保险行业伤残评定标准》实际上缩小了保险公司的保险责任,减少了受益人获得赔偿的范围的结果。故,所涉相关条款应属免除保险公司保险责任、排除被保险人应获得保险赔偿权利的格式条款。《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定:“采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合同的内容。”上述规定意味着保险公司在订立保险合同时应当就其提供的格式条款中与对方有重大利害关系的条款履行提示或说明义务,否则被保险人可以主张该条款不成为合同的内容。

(三)保险代位求偿权问题

1.保险人代位求偿权的权利范围。《保险法》第六十条第一款规定:“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”对保险人代位行使的权利范围的界定应注意两个条件:第一,该权利属于被保险人对第三者请求赔偿的权利;第二,引发该权利的法律事实是因第三者对保险标的的损害而发生保险事故。“第三者对保险标的的损害”,是指导致被保险人享有向第三者请求赔偿权利的法律事实,而基于该法律事实产生的法律关系究竟为合同法律关系还是侵权法律关系抑或其他法律关系,并不应进行限定。因此,基于上述法律关系产生的权利并非仅为侵权法上的赔偿损失请求权,还包括合同法上的赔偿损失请求权,抑或其他法律关系中的相应请求权。

2.被保险人放弃对第三者赔偿请求权的处理。保险合同订立前,被保险人约定放弃对第三者赔偿请求权,保险人对此提出询问的,投保人应当如实告知;投保人未如实告知的,发生保险事故后,保险人主张就被保险人放弃的部分不承担保险金赔偿责任的,应予支持。保险合同订立前,被保险人约定放弃对第三者赔偿请求权,投保人如实告知后,保险人同意承保,发生保险事故后,被保险人主张保险人承担保险金赔偿责任的,应予支持。保险人承担保险金赔偿责任后,无权向第三者行使代位求偿权。

保险合同订立后,保险事故发生前,被保险人约定放弃对第三者赔偿请求权,被保险人通知保险人的,保险人有权主张增加保险费或者解除合同;被保险人未通知保险人,发生保险事故后,保险人主张就被保险人放弃的部分不承担保险金赔偿责任的,应予支持。

保险合同订立后,保险事故发生前,被保险人约定放弃对第三者赔偿请求权并通知保险人,保险人继续承保,发生保险事故后,被保险人主张保险人承担保险金赔偿责任的,应予支持。保险人承担保险金赔偿责任后,无权向第三者行使代位求偿权。

3.保险人赔偿后第三者仍向被保险人作出赔偿的问题。因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,第三者在保险人已经向被保险人给付保险赔偿金后又向被保险人作出赔偿,保险人就重复支付部分的赔偿金主张被保险人返还的,应予支持。

4.保险人不得就公估费等费用行使代位求偿权。《保险法》第六十四条规定:“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担。”因此,保险人就为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的公估费等必要的、合理的费用,主张行使代位求偿权的,不予支持。

(四)涉车辆保险诈骗审查相关提示

综合行为人的行为类型和行为呈现的特征,涉车辆保险诈骗犯罪行为的核心特征为“行为人故意制造保险事故”,预防保险诈骗的重点便是对这类行为的审查和发现。对保险事故表现为“落水,撞墙、树等固定物,自燃或纵火,侧翻,雨天涉水和坠入崖下或沟内”的,完善识别认证机制,谨慎识别其是否属于故意制造的保险事故。

对于行为人发生的“非单方、有人受伤的事故”,也要完善识别机制,一方面识别是否系故意制造事故,另一方面强化对当事方提交的伤情鉴定、维修单据等的审查,防止其通过虚假的材料进行保险诈骗。

单方事故中,一是要审查是否造成人员伤亡。如果完全未造成人身损害,则要高度警惕骗保的可能性,应着重审查当事人投保时间与保险事故发生时间的间隔。二是要审查车辆本身情况。对二手车辆,尤其是高档二手车辆,要核实其购买时间是否与事故时间接近、投保金额与车辆价值之间是否存在较大落差,如两者皆是,则需加强对相关理赔损失依据的审查力度。三是如果案件当事人涉及汽车修理厂,则要重点审查投保人、被保险人以及事故发生时的驾驶人员,是否与维修的汽车修理厂具有关联。同时,涉案车辆的维修地点是否存在超出保险合同约定范围、异地维修等情形,维修费用及项目是否明显偏离合理范围或与事故发生经过不符,维修单据是否真实等,也应纳入审查范围。四是审查单方事故发生的时间、地点等,核对事故真实性,如驾驶员撞墙、树等固定物体造成的事故,需全面审查反映事故真实性的其他佐证材料,判断是否形成证据链。此外,关注报案人对疑点是否能够提供合理解释,包括但不限于是否在无**地带、僻静的地方发生,是否在深夜或者人流量较少的时段发生,驾驶员选择行车路线的合理性;在驾驶员落水、雨天涉水、坠崖等事故中,认真审查事故发生时的天气状况、事故发生地附近的路况等。五是审查行为人是否多次出险,此类案件的审理,要特别注重类案检索的应用。通过保险公司数据共享,查询行为人是否具有在一定时期内多次发生交通事故申请理赔的情形。

当发生非单方事故时,一是要重点审查行为人是否多次出险。二是审查案发时行为人的报案记录与庭审时对事故发生经过的描述是否存在不一致之处,当二者出现较大不一致时,核对事发当日行为人的行程信息、所持驾驶证、驾驶车辆详细信息,审查其是否属于酒后驾驶或者无证驾驶。三是审查事故双方当事人的身份信息,明确其是否存在亲属、朋友等亲密关系。四是如果存在前述情形,且有人员伤亡或发生较大额度的修理费用时,还需着重审查受伤人员提交的伤情鉴定材料、维修费用明细等材料的真实性。


来源:澎湃新闻