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案例参考: 医疗费用保险给付条款

2022-08-01 11:55:40


2000年3月27日,戴某某向保险公司投保终身寿险附加意外伤害、意外医疗保险。意外医疗的保险金额为10000元。保险合同于2000年3月29日生效。2001年8月11日,戴某某的妻子汤某某向保险公司投保终身寿险附加意外伤害、意外医疗保险,意外医疗的保险对象包含汤某某配偶,保险金额为10000元,保险合同于2001年8月12日生效。2015年2月27日,戴某某因意外受伤住院治疗,花费医疗费30149.16元,其中职工医疗保险历年账户支付53.04元、统筹支付19686.54元,戴某某自行支付10409.58元。出院后,戴某某继续门诊治疗,共花费医疗费1712.60元。戴某某所受意外伤害住院治疗发生于保险期间,保险公司因本案保险事故向戴某某支付了保险金6776.63元。戴某某不同意该赔付金额,于2015年12月31日将该款项退还给保险公司。戴某某诉请保险公司支付保险赔偿金20000元及其利息。

另查明:戴某某持有保险公司签发的终身寿险附加伤害保险各二份。该保险条款第3条保险责任对于意外伤害医疗保险金约定:被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内进行治疗的,保险公司就“其实际支出合理医疗费用”超过人民币100元的部分给付“意外伤害医疗保险金”;第4条责任免除约定,对于公费医疗管理部门规定的自费项目和药品,保险公司不负给付保险金责任。

法院认为,涉案终身寿险附加意外伤害、意外医疗保险合同,意思表示真实,合法有效。戴某某作为两份附加意外医疗保险的被保险人,有权主张保险金。本案中,戴某某发生保险事故,因就医共产生医疗费用31861.76元。对于保险公司应赔付的保险金金额,从以下两方面进行分析。


首先,涉案保险条款第3条约定,保险人就被保险人实际支出合理医疗费用超过人民币100元的部分给付意外伤害医疗保险金,而戴某某和保险公司对于“其实际支出合理医疗费用”是否包含职工医疗保险基金统筹支付的19686.54元存在争议。该合同条款属于格式条款,对于保险条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释,对合同条款有两种以上解释的,应作出不利于提供格式条款一方即保险公司的解释。因此,保险条款中“其实际支出合理医疗费用”应解释为因保险事故实际产生的合理医疗费用,包含职工医疗保险基金直接支付的款项。保险公司认为附加意外医疗保险属于费用补偿型医疗保险,并非定额给付型医疗保险,戴某某不能因保险事故获益。但是,《健康保险管理办法》规定,费用补偿型医疗保险是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险,同时规定保险公司设计费用补偿型医疗保险产品,必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况,在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。保监会《关于保险业参与基本医疗保障管理工作有关问题的通知》(保监发〔2008〕 60号)第10条第2款规定,保险公司在销售费用补偿型医疗保险产品时未对投保人是否拥有和使用公费医疗、社会医疗保险进行区别对待的,理赔时也不应区别对待,即赔付时不得先行扣除公费医疗、社会医疗保险已经支付的费用。本案中没有证据表明戴某某因投保职工医疗保险而享受了意外医疗保险方面的区别对待,故保险公司在理赔时也不应先行扣除职工医疗保险基金支付的费用。此外,本案中意外医疗保险属于人身保险,不同于财产保险,不适用填补损失原则。综上,保险公司提出的统筹支付部分19686.54元不属于保险责任范围的抗辩不能成立。


 其次,保险公司以涉案保险条款第4条为依据,认为戴某某医疗费用中自费部分5413.59元属于责任免除范围。对于该保险条款第4条约定的免责条款的效力问题,应按照当时施行的法律规定来确定。合同订立时施行的《保险法》(1995年)仅要求保险人对免责条款进行明确说明,并未要求保险人对免责条款作出足以引起投保人注意的提示,但1999年10月1日施行的《合同法》规定,提供格式条款的一方应采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。上述免责条款属于格式条款,保险公司未能举证证明其对责任免除条款已尽合理提示义务,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》第10条规定,应认定该条款为无效。

 综上,戴某某因保险事故支出的合理医疗费用为31861.76元,其要求被告保险公司按合同约定支付保险金20000元的诉讼请求合理,应予以支持。依照《合同法》第39条第1款、第40条、第41条,《保险法》(2009年)第14条、第23条第1、2款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》第10条的规定,判决保险公司支付戴某某保险金20000元