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定额保险和补偿保险

2022-06-02 10:42:02

定额保险和补偿保险


(一)定额保险

   定额保险的给付金额,是保险合同事先约定的。在发生保险事故时,如被保险人死亡、伤残或者疾病时,或者被保险人生存到保险合同约定的年龄时,保险人按照保险合同约定的保险金额,向被保险人或者受益人给付保险金。人寿保险为典型的定额保险。意外伤害保险约定的给付死亡保险金、残疾保险金的内容,健康保险约定的给付疾病保险金、死亡保险金或者残疾保险金的内容,也是定额保险。

   定额保险的本质特征在于保险给付的定额化。这一特征使得保险固有的填补损失原则,不能适用于定额保险。由此,作为贯彻填补损失原则的制度工具,如超额保险、重复保险、保险代位权等,同样不能适用于定额保险。

意外伤害保险和健康保险约定的医疗费用给付的内容,是否为定额保险?这在我国的理论和实务上始终存在争议。

   有一种观点认为,在费用报销型的健康保险中,保险合同所约定的保险金等,只能在被保险人所遭受的损失范围内,根据保险合同的具体约定予以支付,这使得这类保险带有了损失补偿的性质,但这类保险不属于定额保险或定额给付性保险。在费用报销型的健康保险中,即使在保险事故为第三人造成的情形下,保险公司在支付保险金后,也不能向第三人请求赔偿保险金,而只能由被保险人或受益人予以追偿。

   意外伤害保险和健康保险约定的医疗费用给付的内容,是否为定额保险,应当基于对保险合同的条款的解释作出最终的判断。例如,中国人寿保险股份有限公司《国寿爱心呵护住院定额给付医疗保险利益条款》第4条规定:“在本合同保险期间内,被保险人因意外伤害或者自本合同生效之日起九十日后因疾病在二级以上(含二级)公立医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗,本公司按投保人在投保时与本公司约定的日定额给付标准与被保险人住院日数的乘积给付住院津贴保险金,每个保单年度的最高给付日数以三十日为限。”


(二)补偿保险

   补偿保险的给付金额,不以保险合同事先约定的金额为基础,而以保险事故发生时被保险人所发生的损失的评估额或者评价额为基础。在保险事故发生时,对于被保险人经评估而发生的实际损失,保险人在合同约定的保险金额范围内,以保险赔偿金填补被保险人所发生的实际损失。学者又称补偿保险为评价保险。

   财产保险均为补偿保险。但是,补偿保险并不限于财产保险,其可以延展到人身保险的领域。人身保险约定的医疗费用给付的内容是否为补偿保险,尤为引人关注。对于人身保险约定的医疗费用给付内容,应当依照当事人在保险合同中的意思确定其是否为补偿保险,合同条款对于保险人的给付与被保险人享受医疗服务所支出的实际费用产生关联的,如按照被保险人实际支付的医疗费用的约定比例赔付,则为补偿保险。例如,中国人寿保险股份有限公司《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》第4条规定:“在本合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日(按本合同约定续保的,不受九十日的限制)后因疾病在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗,对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的,符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后,对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例,分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。在每一保单年度内,本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时,本公司以被保险人开始住院日所在保单年度本合同约定的保险金额为限给付医疗保险金。”

   补偿保险的保险人承担的保险责任以合同约定的保险金额为限,被保险人所发生的损失超出保险金额的,保险人对超出的损失部分不承担给付保险金的责任。补偿保险以填补被保险人所发生的损失为目的,禁止被保险人通过保险获取不正当利益,保险合同约定的保险金额不得超过保险标的的保险价值,超过保险价值的保险金额部分,不论是否为重复保险,不发生效力。被保险人所发生的损失应当由第三人承担赔偿责任的,补偿保险的保险人对该第三人有代位权。