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城镇职工基本医疗保险门诊大病如何报销?

2020-09-24 09:33:52

城镇职工基本医疗保险门诊大病如何报销?

门诊大病患者实行定点就诊,在定点医疗机构门诊治疗的对应范围的医疗费用,职工基本医疗保险统筹基金和医疗救助基金报销90%,个人负担10%;进行腹膜透析治疗的对应项目,职工基本医疗保险统筹基金和医疗救助基金报销95%,个人负担5%。在非定点医疗机构发生的医疗费用按以上报销标准的70%执行。

以庆阳为例。城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊补助费报销有关事项

一、补助办法、病种及比例

1、 特殊疾病严格执行庆阳市人力资源和社会保障局、庆阳市财政局关于印发《庆阳市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用管理办法》(庆市人社发[2016]230号)规定,经医保经办机构组织鉴定符合条件的人员方可享受特殊疾病门诊医疗补助费。

2、特殊疾病参保人员在定点医疗机构、定点零售药店按本病种发生的检查费、化验费或购买药品的费用,医保统筹基金按比例予以报销。报销病种和标准如下:

Ⅰ类:①恶性肿瘤(含白血病);②慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;③器官移植抗排异治疗;④重型系统性红斑狼疮;⑤慢性再生障碍性贫血;⑥重症肌无力;⑦强直性脊柱炎;⑧类风湿性关节炎;⑨重症帕金森氏病;⑩糖尿病伴并发症。以上10种特殊疾病符合“三个目录”规定范围的门诊医疗费用按70%补助,一个自然年度的最高补助限额为8000元。

Ⅱ类:①慢性肾功能衰竭非透析阶段;②急性心肌梗塞介入治疗术后;③**瓣膜置换抗凝治疗;④原发性高血压(Ⅱ级以上);⑤慢性活动性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗)、肝硬化(失代偿期);⑥支气管哮喘;⑦脑梗塞、脑出血恢复期;⑧血友病;⑨老年痴呆症;⑩精神分裂症;⑪癫痫;⑫慢性阻塞性肺病、肺源性**病;⑬股骨头坏死;⑭**病并发心功能不全;⑮肺结核(活动期);⑯慢性肾炎、肾病(活动期);⑰血小板减少性紫癜;⑱脑瘫;⑲甲状腺功能亢进。以上19种特殊疾病符合“三个目录”规定范围的门诊医疗费用按70%补助,一个自然年度的最高补助限额为4000元。

二、待遇支付

1、被确认为特殊疾病的参保人员从被确认的当年起报销特殊疾病门诊补助费用。

2、凡在定点医疗机构发生符合该病种的检查费、化验费、治疗费、药品费的正式发票均可报销,发票无药品或检查明细的须附相关报告单和门诊处方。体检费不予以报销。

三、申报程序

1、参保职工经县级以上定点医疗机构专科医生临床诊断确诊患上列疾病需门诊治疗的,持本人农行卡复印件、社保卡或身份证复印件、一寸免冠近照2张、县级以上公立医院住院病历首页(须是近两年内住院病历,并加盖病历专用章),无住院病历需要提供近两年内县级以上公立医院诊断证明、检查报告单,到县政务服务中心医保局窗口进行申请登记,并填写《庆阳市城镇基本医疗保险特殊疾病鉴定表》,每年4月1日开始申报登记,9月底结束,逾期不再受理。

三、特殊疾病复检

对已确定的特殊疾病满3年的人员,经本人申请由县医保局重新组织进行复检,对鉴定不符合条件或不参加鉴定的人员取消特殊疾病享受资格。若因特殊原因未参加复鉴或鉴定的参保人员可另行安排复鉴或鉴定,待复鉴或鉴定符合条件的可享受特殊疾病门诊补助待遇。

四、特殊疾病门诊补助费报销要求和相关规定

(一)报销提供资料

用药处方、发票及患者的农行卡或农行存折、社保卡复印件(无社保卡的提供身份证复印件)。

(二)发票要求

公立医院出具的门诊医疗费用发票、国家税务局印制的增值税普通发票(金额小于1000元以内,附带药店开具的消费明细小票)。

(三)处方要求

1、公立医院票据上有药品名称的不附处方,无药品名称的须附该院处方;

2、在“两定机构”购药的,发票若无药品名称须附处方,并在处方和发票上加盖定点医疗机构或零售药店印章和定点医疗保险专用章;

3、在“两定机构”购药的处方须写清药品名称、数量、价格,有主治医师签名或盖章,处方药品价格须和发票价格相符;

4、报销发票日期必须是本年度,其它年度医疗费票据不予报销。

(四)时限要求

特殊疾病门诊医疗费报销时间从每年度11月1日开始至12月20日结束,逾期不再给予报销,12月20日后发生的费用,纳入次年报销范围。

(五)不予报销规定

1、未在“两定机构”购药,直接到税务部门开具发票的;

2、历年医疗费用;

3、不属本病种规定的检查费、化验费、治疗费、药品费;

4、提供处方药品价格经查实与所购药品价格不符的;

5、发票或处方姓名、时间、药品名称涂改、模糊不清的。

五、特殊疾病门诊医疗补助监督

参保人员要严格执行特殊疾病门诊医疗费用补助办法,对弄虚作假套取门诊医疗补助资金的行为,要追回资金,进行严肃处理。对“两定机构”违反就医规定开大处方、人情方,或以药易药、配售非特殊疾病用药、开大额零售发票的,查实后除按有关规定追回造成损失的基金外,取消该机构的城镇基本医疗保险定点服务单位资格。经办机构将对患特殊疾病参保人员门诊补助医疗费用的补助情况及时公布,接受社会监督。