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工伤认定申请表(标准版)

作者:大家保保险网 | 来源:www.dajiabao.com | 2014-08-13 18:21:27

申请工伤保险认定,需要提供工伤认定申请表,通过后才能进行后续的工伤保险报销。以下是工伤认定申请表(标准版):

工伤认定申请表

 

申请人:__________________________________

委托代理人:______________________________

受伤害职工: ____________________________    

申请人与受伤害职工关系:_____________________

申请人地址__________________________________

邮政编码:__________________________________

联系电话:__________________________________

填表日期:__________________________________

xx市社会保障局制


职工姓名

 

性别

 

出生年月

 

身份证号码

 

联系电话

 

家庭详细地址

 

工作单位

 

单位联系电话

 

法人代表

 

单位地址

 

职业、工种或工作岗位

 

参加工作时间

 

申请事项

□认定工伤 □认定非工伤

事故时间

 

事故发生地点

 

事故见证人

 

伤害部位或疾病名称

 

职业病名称

 

诊断时间

 

接触职业病危害时间

 

 

接触职业病

危害岗位

 

 

受伤害经过简述(可附页):