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特殊医疗项目门诊范围有哪些?如何报销结算

2018-11-20 09:23:48

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什么是特殊门诊医疗?特殊医疗项目门诊范围有哪些?本文提供详细的特殊门诊医疗报销流程指南。

职工医保特殊医疗项目门诊如何结算

1、参保人凭特定病种门诊卡和社保卡或身份证原件到 市范围指定的门诊部或医院就医,在门诊结算时直接记账。

2、报销比例。特定病种门诊无起付标准,指定目录范围内报销比例与住院相同,即在职的报销比例为三级医院80%,二级医院85%,一级医院91%;退休的报销比例为三级医院85%,二级医院90%,一级医院93%;治疗恶性肿瘤和慢性肾功能不全(尿毒症期)、重型β地中海贫血,报销比例再提高5%。特定病种门诊转诊和异地就医报销比例参照市外住院规定执行。

3、患有多种特定病种门诊病的参保人,最多选择其中 3 个病种享受相应的门诊医疗待遇。

4、目前我市纳入职工医疗保险特定病种门诊的病种有22种,各病种报销限额见下表,限额当月有效,不滚存、不累计。

目前我市纳入职工医疗保险特定病种门诊的病种有22种,各病种报销限额见下表,限额当月有效,不滚存、不累计。

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职工医保特殊医疗项目门诊范围

序号、病 种、月支付限额(元/月)

备 注

1、肝硬化(失代偿期)、130、限药费

2、恶性肿瘤(放疗、化疗、生物治疗、射频治疗、内分泌治疗期间)、不超年度支付限额

3、慢性肾功能不全(尿毒症期)、不超年度支付限额

4、再生障碍性贫血、3500

5、系统性红斑狼疮、130、限药费

6、精神障碍性病症、200 限药费

7、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、130、限药费

8、癫痫经常性发作、130、限药费

9、肾病综合症(原发性)、130、限药费

10、重型β地中海贫血、3500

11、高血压病(Ⅱ期以上含Ⅱ期)、130、限药费

12、糖尿病、130、限药费

13、组织器官移植后门诊抗排异治疗(含肾脏和肝脏、肺脏)、4500

14、血友病、3500

15、艾滋病毒感染者或艾滋病患者治疗、3500

16、肺结核(活动期)、1000

17、慢性**纤维化、不超年度支付限额

18、帕金森病、400、限药费

19、类风湿性关节炎、130、限药费

20、造血干细胞移植后(抗排异反应治疗)、3000

21、慢性乙型病毒性肝炎(活动期)、130、限药费

22、慢性丙型病毒性肝炎、130、限药费

怎样才可以享受普通门诊统筹待遇

参保人门诊就医一般诊疗费和注射狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、 B 型流感嗜血杆菌疫苗(即 HIB 疫苗)医疗费在规定的门诊部或医院实行即时记账,无需办理备案。 门诊中医药治疗上肢骨折或下肢骨折,首次治疗时先在医院或门诊部交现金挂账;符合报销条件的,需填写报销《 市基本医疗保险中医药治疗骨折门诊申请表》,并持社保卡或身份证原件和复印件、受伤情况说明、诊断证明、病历资料、X线或CT检查报告等相关资料,到医院或门诊部所在地社保局医保科(股)进行备案审核,备案后持社保卡或身份证到申请的医院或门诊部可直接记账。