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投保身故被拒,法院支持保险公司,为何?

2013-03-14 15:17:38

投保身故被拒,法院支持保险公司,为何?

“带病投保”遭拒赔一直是寿险中争议颇大的焦点问题。四川省自贡市居民邱哨勤2009年9月份为自己投保了平安人寿智盈人生终身寿险(万能险),却不幸于同年12月去世。平安人寿自贡中心支公司调查发现,邱哨勤在投保前不久就因严重肺炎等疾病几度住院。因此,对于邱哨勤家人的索赔予以拒绝,并解除了保险合同关系。

邱家人不接受拒赔,遂向自贡市自流井区法院上诉。该法院两次审理后认为,邱哨勤故意不履行如实告知义务,而保险公司又在30天的法定期限内解除了保险合同,因此拒赔合法。原告方不服判决,于是提出抗诉。日前,该案在自贡中级法院第一次开庭。

保险专家表示,为避免因“带病投保”遭拒赔,消费者应诚信告知保险公司自己的健康状况,有必要时投保前最好自行体检。

“带病投保”身故遭拒赔

2009年9月21日,邱哨勤经保险业务员漆剑介绍,在平安人寿自贡中心支公司签订了一份人身保险合同:主险为平安智盈人生终身寿险,基本保险金额15万元,年缴保费4000元,缴费期限终身;附加险为智盈重疾,基本保险金额8万元,年缴保费640.5元,缴费期限1年。

按照惯例,保险公司都会对投保人进行基本的病史审查。在书面询问邱哨勤“您目前或过去一年内是否去过医院进行过门诊检查、服药、手术或其他治疗?过去5年内是否曾住院检查或治疗”等事项时,邱哨勤均选择“否”,并在投保人与被保险人声明和授权栏签名。

保单签订后,平安人寿自贡公司对邱哨勤进行了电话回访。录音中,邱哨勤承认投保书是其亲自签名,并且对保险的内容,特别是保险责任、责任免除、犹豫期内的权利和退保等方面的内容大概都了解了。平安人寿自贡公司核保后于2009年9月28日向邱哨勤送交了保单,后者缴纳了首期保费4640.5元。

天有不测风云。2009年12月17日,邱哨勤在自贡市第四人民医院不幸因“心肺复苏术后,呼吸循环衰竭,心跳骤停”救治无效死亡。

邱哨勤死后第5天,邱家人向平安人寿自贡公司提交了相关理赔资料。不过,平安人寿根据原告在投保书中的授权调查后发现,就在邱哨勤投保前的一个月,她曾两次入住自贡市第四人民医院,第一次被诊断患有类风湿性关节炎,间接性肺炎,中度贫血,第二次被诊断为“双肺间质性肺炎、类风湿性关节炎、2型呼吸衰竭、中度贫血、肺功能异常”。

而且,邱哨勤死前的住院病历载明,“死亡诊断为重症肺炎、急性左心衰、心肺复苏术、代谢性酸中毒失代偿”。

鉴于邱哨勤“带病投保”且所隐瞒病情对其死亡有重大影响,平安人寿自贡公司对邱家人的理赔申请作出了“不予给付保险金、解除保险合同、不退还保费”的决定,并于2010年1月11日通过挂号信方式向邱家人邮寄了理赔批单。

一审法院支持保险公司

得知理赔申请被拒后,邱家人不服,向自贡市自流井区人民法院提起诉讼,要求保险公司支付身故保险金15万元及利息,重大疾病保险金8万元及利息等。

自流井区法院2012年4月5日作出民事判决,驳回邱家人的诉讼请求。邱家人又向自贡市中级人民法院上诉,后者裁定将案件发回,要求自流井区人民法院重审。

邱家代理人李斌律师称,保险合同中的“责任免除”找不到带病投保拒赔的依据,《保险法》也不允许以此免除保险人责任。“带病投保拒赔属于放大保险人权利,缩小投保、被保险人权利的无效条款,保险人以被保险人带病投保为由拒赔,显然没有合同和法律依据。”

与此相对,平安人寿自贡公司在庭审中答辩说,邱哨勤投保时故意隐瞒疾病,违反《保险法》第16条法定如实告知义务,且所隐瞒疾病与其死因有重大影响。“我们已经在得知隐瞒事项后30天内作出解约决定并通过挂号信方式通知了对方。”《保险法》第16条第三款规定,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。

就具体保险条款而言,“智盈人生”7.1条款约定,如果投保人故意不履行如实告知义务,对于主险合同解除前发生的保险事故,保险公司不承担赔付责任,并不退还保费;“智盈重疾”2.2条款约定,主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金与主险合同保险金额的比例相应减少,如果主险合同基本保险金额减少至零,主险合同终止。

自流井区人民法院重审后认为,保险公司尽到了对格式条款的说明义务,但邱哨勤却在出院后仅20天就向保险公司投保,且故意不履行如实告知义务。该法院最终判决:驳回原告的诉讼请求。

邱家人不服上述判决,再向自贡市中级人民法院提起抗诉。日前,该案在自贡中级法院第一次开庭。本报将继续关注事件进展。

投保前最好自行体检

一家知名外资保险公司告诉记者,根据《保险法》第5、16条规定,保险活动当事人应遵循诚实信用原则,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人要如实告知,这是投保人的“先合同义务”及法定义务。否则,保险人有权在合同成立未超过2年内解除合同。

对于保险公司以“带病投保”为由拒赔,不少消费者表示有些“霸王条款”。据《武汉晨报》报道,2010年下半年,张女士在不知道自己患有疾病的情况下购买了一份终身寿险,结果投保几个月后就出现四肢浮肿,被医院诊断为系统性红斑狼疮。理赔时保险公司调查发现,张女士病情已超过一年,最终拒绝赔付,但全额退还了保费。

张女士觉得很冤,“自己并非有意隐瞒去带病投保,而且保险公司也有责任,承保前没有给她做体检。”一些消费者也认为,保险公司应先对客户进行体检,再决定是否承保或增加保费,以避免日后理赔出现纠纷。

不过,上述知名外资保险公司表示,承保前对客户体检仅是保险公司风险控制的手段之一。对于超过一定风险保额或者客户年龄较大的案例,出于风险控制或再保险要求,保险公司亦会安排投保体检。

但其也强调,对每一个投保人都进行体检并不现实。这不仅延长了核保周期,降低了核保一次性审核通过率,且大量增加保险公司的成本,并会直接导致广大客户的投保费用相应大幅增高,不利于保险公司及客户双方。此外,即便体检也是查尿、做心电图、身高体重五官等常规检查,很多疾病根本查不出来,体检意义不大。据其了解,国外保险公司的操作与国内基本相同。

该保险公司专家指出,“保险合同是最高诚信合同,带病投保本身已经违背了保险的诚信原则和《保险法》的相关规定。但由于目前国内相当一部分消费者仍对保险知识比较匮乏,因此会出现投保时不如实告知,甚至带病投保的情况。”他建议,客户投保前最好先自行体检,了解身体状况后如实告知代理人。