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农村医保报销制度存漏洞:百万报销款查无医院记录

作者:赵晓星 李涵 | 来源:正义网 | 2014-03-20 14:15:34

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目前北京地区新型农村合作医疗保险仍然采取先看病后报销办法,医保部门如果未与定点医疗机构建立诊疗信息网络共享机制,无疑会给不法分子骗保带来可乘之机。

办案人员正在讨论案情

●骗保团伙分工等级示意图 制图/马菲菲

社会医疗保险制度的建立,使得人们看病越来越方便,而社会上有的人却利用医保管理漏洞大发不义之财,没看病也“报销”,想报多少报多少,每次都在万元以上。记者从北京市延庆县检察院获悉,该院近日办理了于金山、高小慧、胡建明等9人利用伪造医疗票据虚报重大疾病诈骗医保案件,初步查实,涉案金额达200余万元,这是一起有组织的、农村合作医疗保险领域诈骗案件。2014年3月7日,该团伙一名犯罪嫌疑人李玉林被检察机关依法批准逮捕,落网人数达到10人,目前仍有涉案人员在逃。

通过亲朋好友扩大骗保群

2012年5月一天,北京市延庆县的李玉林因感冒去延庆县医院看病。当他看完病正准备从医院出来时,一名男子往李玉林手里塞了一张卡片。李玉林仔细一看,卡片上写着:医保卡提钱,联系人“我本善良”,李玉林没太在意,回到家便将卡片随手放在茶几上。

李玉林的妻子发现卡片后,询问他医保卡提钱是什么意思,李玉林将白天在医院收到卡片的事情告诉了她,他妻子提议给卡片上的“我本善良”拨个电话问问怎么回事。

李玉林拨通电话,对方男子向李玉林介绍起了自己的“业务”……挂了电话后,李玉林经和妻子商量决定和对方合作,看能不能拿到钱。

第二天上午,李玉林将妻子的医保卡姓名、账号等信息通过电话告诉“我本善良”。对方提出要提前支付运作费2800元,李玉林讨价还价,最后以2000元成交。

几日后,“我本善良”打电话给李玉林说事情办成,约他赶到白月光咖啡店见面,一手交钱一手交货。

进入咖啡店,李玉林看到一名戴着帽子和墨镜的男子向他招手示意,李玉林落座后,对方称他就是“我本善良”,接着拿出一个文件袋,抽出一叠材料让他看。李玉林大概看了看,是写有他妻子姓名的在北京某著名医院治疗肝癌的病历、住院记录,以及相关发票,费用总计4万余元。

李玉林将约定好的2000元给了“我本善良”,接着询问了如何将这些票据变成钱。

拿到票据后,李玉林便和妻子前往延庆农村合作医疗中心。将“我本善良”提供的全套票据交给医保中心前台的工作人员,二人忐忑地看着报销人员处理票据,生怕对方问自己什么问题。当报销人员说“行了”时,两人松了一口气。

几日后,李玉林妻子果然查到自己医保卡中打入了3万余元,这件事后李玉林决定自己组织报销人员从中抽头。

他发动亲朋好友四处“借用”医保卡。关系比较近的亲戚,告诉对方“借用”医保卡,在制作假票据报销后,自己拿大头,仅剩几百块钱作为好处费交给对方。关系远一些的同事和朋友,便像传销似的向对方介绍空卡报销的好处,一些动了贪念的人纷纷入伙,他们将自己的医保卡交给李玉林骗保,还发动自己的亲戚朋友作为下线,骗得报销款后先与李玉林分成,再分给下线相关人员。

李玉林在一年间里通过亲朋好友发展下线20余人,诈骗医保款近百万元。记者了解到,像李玉林这样的“头目”有4人,涉及人员50余人。

承办此案的检察官指出,该案涉案人员多为嫌疑人的亲朋好友和熟人。嫌疑人先“报销”自己的医保卡,然后把手伸向其他人,他们以好处费为诱饵,利用亲朋好友、熟人、老乡、同事等人的医保卡进行骗保,甚至直接介绍亲友入伙共同参与骗保,一人收集多人卡,从中抽头渔利,李玉林骗保最为典型。骗保形成亲友间的利益链条,随着参与人数增多骗保规模也越来越大。

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百万报销款查无医院记录

2013年12月的一天,北京市延庆县新型农村合作医疗管理中心一位工作人员在审查报销医疗票据时,发现有一张票据有些异样,这张北京某著名医院的诊疗票据上的收费章与其他该医院票据上的印章有些不一样,该医院正规票据上的划价章较大,并且字迹清晰,而这张票据印章图案较小、字迹模糊。

工作人员仔细查看,发现票据样式也显得有点怪,颜色和内容设置均与正常票据略有不同。工作人员觉得很蹊跷,便又检查了近期所有的报销材料,经查发现,还有类似情况的异样票据,并且数量还不少。

工作人员意识到问题的严重性,立即将情况上报,此事引起单位领导的高度重视,单位领导迅速组织相关人员对所有票据进行了全面清查,发现有四五十份病患提供的医疗票据都存在着收费章、划价章等与正规票据不一致等情况。该单位与其中一部分票据显示的诊疗医院取得联系,查询该病患的就诊情况,经查票据上显示的病患根本未在该医院就诊。因怀疑有人伪造票据进行虚假报销,该单位领导立即110报了警。

公安机关对该案以诈骗案立案侦查。警方从该医保中心提供的这些怪异报销凭证入手,逐步展开侦查活动。经查发现,这些用来报销医保款的治疗、住院记录均来自北京一些著名医院,票据记载着治疗胃癌、肝硬化等严重疾病,报销数额均在万元以上,有的高达数十万元,异样票据总计数额达200余万元。

医保诈骗,医院是否知情?办案人员分别前往报销票据显示的医院调查。办案人员通过调取医院记录,发现医院根本就没有这些病人的住院登记及治疗记录。那么,这一套套完整的报销凭证究竟是从哪儿来的呢?

经过警方办案人员的周密侦查,很快将于金山、高小慧、李玉林等涉嫌医保诈骗案件的相关人员抓获。经审讯,几名犯罪嫌疑人供述了犯罪事实,交代了虚假报销凭证的来源。

原来,假票据来自微信上一个名为“绿侠”的人。

医保诈骗分为四个层级

于金山交代,他通过网络结识了专门制作虚假医疗票据凭证、微信名为“绿侠”的人。他在得知对方可以提供用于报销的医疗票据后,双方谈定了合作内容,由于金山向其提供医保人员的信息,由“绿侠”按要求提供每个人的报销所需的全套医疗票据。这些票据包括入院记录、出院记录、诊断证明、住院病历、用药清单以及住院发票等。手续要花钱购买,双方商定按人头收费,索要一个人的一套票据,“绿侠”收费2000元。

医院为什么不知情?承办此案的检察官告诉记者,主要是制度问题,有的医保报销部门未与各定点医疗机构间建立诊疗信息网络共享机制,对于前来报销医疗费用的参保人员是否确实患病、是否曾在某家医院就诊、是否实际进行过手术,以及使用了何种药品等信息无法进行查证。医保部门报销人员仅凭报销人提供的诊疗票据和凭证便为其办理报销事宜,缺乏有效的监督管理机制无疑给了犯罪分子可乘之机。此案充分暴露出医疗报销环节工作机制的重大缺陷。

记者在采访中了解到,该案的医保诈骗犯罪嫌疑人分工明确,分赃比例较为固定,团伙成员之间上下配合、分工负责,组织结构分为四个层级:第一层级人员为持有医保卡的人员,这部分人最多,他们把自己的医保卡交给中介人“报销”,按比例与中介人分钱;第二层级人员负责招揽人员,广泛收集医保卡,事成后抽头;第三层级人员负责联络制作虚假医疗票据人等事宜;第四层级人员负责制作和提供医保人用于报销的假票据。其中,二、三、四层级人员都清楚自己在做弄虚作假的违法事,而一层人员有的知道,有的不知道。检察官说,本案中有一家人的儿子把其母亲的医保卡拿走,儿子知道用卡“报销”医疗费,他的母亲并不知道儿子拿卡干什么。

检察官介绍,一张医保卡多次骗保易被审核单位发现,因此,犯罪嫌疑人为应对审核和扩大捞钱范围,编织了一个有组织有规模的骗保链条,以中介人介绍形式从医保卡人群中发展“报销”人员,骗保后按比例分钱,以此作为谋取不义之财的产业。

犯罪嫌疑人高小慧经人介绍结识了医保“报销”中介人于金山,谈到利用医保卡赚钱时,于金山称很容易赚钱,承诺只要有医保卡,通过运作没看病也能报销钱,运作人、中介人、卡主人按比例分成都有好处。在利益的驱使下,高小慧以各种理由收集了亲朋好友以及同事等多人的医保卡,把这些卡提供给于金山去运作,于金山通过运作搞到了住院(出院)证明、药单、治疗单等所有手续。

于金山拿到持卡人看病、住院、治疗、药单等票据后,前往持卡人相关的医保管理中心进行报销,这些假单据就在个别审核人员眼前蒙混过关。通过审核,医保中心将报销款打入报销人员的医保账户中。这样,毫无疾病的报销人却以“肝癌”等各种重病得到了数万元至数十万元钱,于金山等中介人从持卡人身上抽取一半左右的好处费。

检察官指出,当前医保诈骗犯罪已形成规模性犯罪链条,犯罪人数在农村地区呈几何速度发展壮大,严重影响医保制度在农村地区的正常运行。该案嫌疑人呈“一对多”的树形结构分布,涉及人员多,发展速度快。办案数据显示,从2012年9月到2013年9月,参与的人数达到50余人。

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案后说法

检察机关建议建立诊疗信息网络共享平台

对于如何预防此类犯罪,承办此案的检察官指出,首先,医保部门应与定点医疗机构间建立诊疗信息共享机制。通过网络信息平台对病患姓名、就诊时间、就诊科室、所患疾病及用药情况等基本信息进行共享,方便医保报销部门对报销人员提供的医疗票据、住院等凭证进行实质审查与核对,从源头上消除利用虚假医疗票据进行诈骗的滋生土壤。对重大疾病报销加大审查力度,严格审查报销凭证的真实性,要与定点医院取得联系,核实病患实际诊疗情况。

其次,应当建立定点医院票据和样章档案。对定点医院涉及医保报销的票据、病历样式,以及真实样章图样进行采集,制作档案保存。在受理报销事宜时,对其提供的医疗票据、病历说明、缴费凭据等是否与该医院档案中的相关票据一致进行检查核对,对发现不一致的及时调查核实,避免虚假票据。

检察官还提到对转院证明进行检查的必要性。定点医院在给病患开具转院证明时,应对病患本人进行询问和相关检查。对确有转院治疗必要的病患经?娑ǔ绦蚩咦褐っ?对病患亲友或熟人提出要?罂咦褐っ鞯牟灰嵋卓?防止利用转院证明实施骗保行为。

北京市公安局延庆分局法制处负责人向记者介绍,新型农村合作医疗以及城市医疗保险是国家保障民生、促进医疗事业发展的重要举措,目的是统筹资源、服务民生。犯罪分子一时动了贪念,伪造虚假票据诈骗国家医保报销款,严重损害了国家医疗保障制度的正常运行秩序,涉嫌构成诈骗犯罪,公安机关对于此种犯罪依法严厉打击。告诫准备实施或正在实施诈骗医保的犯罪分子,一步错,步步错,不要因为一时贪念毁了自己的一生。

当前农村医保管理中心未与定点医疗机构形成信息联网,这种情况下,医保报销部门应加强管理,加大对票据真实性的审核力度,要与定点医疗机构保持沟通,对票据及用章的变化情况及时进行信息共享,通过加强制度建设防止医疗骗保等违法犯罪,让医保制度真正发挥保障民生的积极作用。