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南京市医保零星报销交接单(供下载)

作者:大家保保险网 | 来源:www.dajiabao.com | 2015-05-13 15:10:23

南京市市民在进行医保零星报销时需填写城镇居民基本医疗保险零星报销费用交接单,大家保保险网将为您提供此交接单的下载。

南京市城镇居民基本医疗保险

零星报销费用交接单

 

            街道劳动保障所

   


劳动保障卡号


人员性质

□老年居民和其他居民

□学生儿童(含参照)

身份证号码


报销类型

□异地     □本地

□住院□门诊大病□抢救

银行缴费卡号


经办人


   

总金额


票 据

张 数


附件数


联系电话


   

送交日期

接收人

备注:

经办人→受理



受理→审核



审核→复核



复核→财务















 

注:此表一式三联,第一联市医保中心留存;第二联区社会管理服务中心留存;第三联街道劳动保障所留存。