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上海市2015年医疗保险调整政策汇总

作者:大家保保险网 | 来源:www.dajiabao.com | 2015-04-09 18:43:03

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上海市2015年针对企业员工的职工医疗保险做出了一系列的政策调整,包括个人账户计入标准的调整、门诊自负费用标准的调整等。大家保保险网整理了上海市2015年医疗保险的调整政策,可供上海市职工参考。

一、关于职工医保参保人员个人帐户计入标准

2015医保年度,本市职工医保参保人员个人帐户计入标准,仍按2014医保年度计入标准执行,按规定计入。具体标准见下表。

2015医保年度职工医保个人帐户单位缴费计入部分计入标准

参保对象

计入标准(元)

在职职工

34岁以下

140

35-44岁

280

45岁以上

420

退休人员

74岁以下

1120

75岁以上

1260

二、关于职工医保统筹基金的最高支付限额、门急诊自负段标准、统筹基金的起付标准

为进一步提高职工基本医疗保障水平,2015医保年度,职工医保统筹基金的最高支付限额从36万元提高到39万元,统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,仍由地方附加医疗保险基金支付80%,其余部分由职工自负;门急诊自负段标准、统筹基金起付标准继续按照《上海市职工基本医疗保险办法》规定的定额标准执行,不作调整。具体见下表。

2015医保年度职工医保参保人员“三项标准”

参保对象

门急诊

自负段标准

(元)

统筹基金

起付标准

(元)

统筹基金

最高支付限额

(元)

在职职工

1500

1500

390000

退休

人员

2000年12月31日前退休

300

700

390000

2001年1月1日后退休

700

1200

390000

三、关于住院和家庭病床费用结算

对于2015年3月31日之前已办妥出院(含急诊观察室留院观察,下同)手续的参保人员,各定点医疗机构应当在3月31日之前进行出院费用网上结算。

对于2015年3月31日前住院或开设家庭病床时间已满6个月的参保人员,各定点医疗机构应当在3月31日之前进行在院或在床的网上结算。

四、关于暂停联网结算

为配合2015医保年度转换工作,本市医保计算机系统将于2015年3月30日、31日和4月1日部分时段内暂停联网结算。暂停联网结算的具体时间如下:

医保计算机系统部分时段暂停联网结算时间表

日期

暂停联网时段

3月30日(星期一)

0:00-6:00

3月31日(星期二)

0:00-6:00

22:30-24:00

4月1日(星期三)

0:00-6:30

暂停联网结算期间,参保人员(包括本市城镇居民基本医疗保险等参保人员)在定点医疗机构急诊医疗发生的医疗费用,以及参保人员在定点零售药店使用个人医疗帐户资金购药所发生的费用,由参保人员个人全额现金垫付。定点医药机构应当告知参保人员在15个工作日内,凭医疗费用收据(或药费发票)、社会保障卡或社会保障卡(医疗保险专用)、门急诊就医记录册、有效身份证件,至邻近的区、县医保事务中心办理零星报销手续。

五、其他事项

(一)2015医保年度,本市小城镇社会保险门急诊补充保险个人帐户计入标准、住院起付标准和基金最高支付限额继续与职工医保的相关标准同步调整。即:①小城镇社会保险门急诊补充保险个人帐户计入标准不作调整,仍按照2014医保年度的计入标准执行;②住院起付标准不作调整,仍为第一次住院起付标准为1168元,第二次及其以上住院起付标准为584元;③基金最高支付限额从36万元提高到39万元,超过部分继续由小城镇医保基金支付80%。

(二)2015医保年度,本市未退休协保人员个人医疗帐户个人缴费计入标准,按照2014年社平工资80%的2%计入。

(三)2015医保年度,按7%缴纳基本医疗保险费的非城镇户籍外来从业人员,个人缴费部分全部计入个人医疗帐户(门诊专用)。外来从业人员住院起付标准和最高支付限额,按照本市职工医保有关规定执行。

(四)2015医保年度,本市精减回乡老职工门急诊定额包干费维持2014医保年度标准不变。

各定点医药机构和相关部门应做好2015医保年度转换有关事项的宣传解释工作。

特此通知,请遵照执行。本通知自发文之日起实施,有效期至2016年3月31日。