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心源性猝死意外险是否赔付(案例)

作者:大家保保险网 | 来源:www.dajiabao.com | 2015-03-17 10:26:31

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按照保险业的常见定义来看,意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观时件。“猝死”的特点是死亡急骤、出人意料、自然死亡、非暴力死亡。保险公司之所以把“猝死”纳入免责的范围,目的是为了尽量缩小赔偿范围,却陷入了自相矛盾。以意外伤害导致的“猝死”为例,如果赔偿,与免责条款相矛盾,因为“猝死”属于合同的免责范围;如果不赔,又与合同本意和合同目的相悖。因为意外伤害险的目的就是为防止意外伤害导致的突然死、伤。

案例回顾:

2012年10月,马先生带着老婆儿子一家三口驱车去看望朋友,在途径广州市黄埔区南岗宏明路某村村口时,所驾车辆被卡在了村口限宽门内,就在保险公司处理车辆被卡事宜时,马先生的儿子却不知为何与从此处进村的面包车车主发生冲突,后来更演变成了其被多人持棍棒追打,而马先生在劝阻过程中,因反复奔跑而意外跌倒,导致头颅损伤,经医院抢救无效死亡。

马先生工作的某机械制造公司曾为其投保某外资保险公司的“××团体意外伤害保险”,基本保险项目涵盖了意外身故、残疾及三度烧伤,保险金额为10万元,意外医药补偿金额为1万元,保险期一年。

由于尚处于保险期内,马先生遭遇意外不幸后,其家人向保险公司提出了理赔要求,但该保险公司却拒不赔付,此后马先生家人无奈向法院提起了诉讼。

法院说法:

除了本案中争议的焦点即对意外事故理解的认定外,“免责条款”是否及时说明也成为了法院判定理赔的关键。根据保险法第十七条第二款规定,“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”

而且,投诉人认为,猝死并不是保险拒赔的理由,也不在保险合同列明的免责条款之列。事实上,基本所有的保险合同条款上也并没有明确“猝死”不属于意外伤害。记者查询发现,上述案例中所涉及的保险合同格式条款第十三条“责任免除”以罗列了十九条责任免除情形,当中并不包括“猝死”的情形。