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工伤中超出医保范围的费用谁承担?(案例)

作者:大家保保险网 | 来源:www.dajiabao.com | 2015-03-16 11:03:16

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法律没有规定医疗目录以外的医疗费由谁承担,但根据法理来说,应该是单位承担的。据《工伤保险条例》规定,职工因工作遭受事故伤害需要暂停工作接受医疗,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位支付。治疗工伤的医疗费,符合工伤规定的诊疗目录。从工伤保险基金支付。工伤职工在停工留薪期生活不能自理的,由用人单位负责护理。工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。

案例回顾:

我丈夫2012年进了本市的一家建筑装潢公司工作。公司没给他缴过社会保险。2013年年初,我丈夫在江苏省的某处装潢工地工作时从高处坠落,送进当地市级医院抢救。最后经院方请来外院专家会诊并经医生全力抢救终于化险为夷。当时公司支付了20万元左右的医药费。我丈夫出院后根据医嘱需较长时间的休养,为了停工留薪期及伤残补偿的问题,我们和公司之间有点不愉快。公司认为我们要价太高,并讲如果我们要搞就全部算算清楚,并称公司垫付的医院费用中有5万多元药费及一笔外院专家会诊费不属于工伤医保目录范围,应该由我们自己承担,要我们返还。因为丈夫发生工伤,我也不得不请假在家照顾他,家里的积蓄也花了七七八八,现在哪来那么多钱。再说我丈夫是在工作中受的伤,那些费用本不就是应由单位付的吗?读者 窦女士

法院分析:

所谓工伤即是由于工作直接或间接引起的事故所造成的伤害。工伤事故往往会带来严重的经济损失和人员伤亡,如果职工不能得到及时治疗及补偿,会影响其康复治疗及基本生活,处理不当甚至会影响社会稳定。为了分散工伤风险、保障工伤职工在发生事故后能及时获得救治、经济补偿及职业康复,国家明确规定用人单位应当依法为与其建立劳动关系的劳动者缴纳工伤保险费用,由工伤保险基金承担部分工伤赔偿责任。

根据《工伤保险条例》规定,依法参加工伤保险的单位的员工发生工伤事故的,应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,由工伤保险基金支付。除此之外的停工留薪期的工资、护理费、5至10级伤残员工的伤残津贴、一次性伤残就业补助金则由用人单位负担。同时《工伤保险条例》还规定,未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。你丈夫单位所谓的医药费超出范围实际是指发生的费用超出了目前工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,而上述目录及标准均由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定,是工伤治疗的通用标准,其项目及内容亦相对较为固定。但工伤事故发生后的救治情况往往难以预料,有时确会发生超标准的情况,其中有过度治疗的,但确实也存在抢救必须费用超标的情况。为此,《上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法》规定,工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用,由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章,报市社会保险事业管理中心核准后,由工伤保险基金支付。

你丈夫受伤后病情危重,医院为确诊组织院外专家会诊及为了抢救你丈夫的生命使用了一些特殊药品虽然超出了规定的范围,但如经就治医院确认确属必须,亦属可由工伤保险基金承担的费用。你丈夫所在单位未为其缴纳工伤保险,其即应按照工伤保险条例规定承担工伤保险基金应承担相关费用。建议你与单位进一步沟通,妥善处理工伤待遇问题。