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人保健康和谐盛世城镇职工大额补充团体医疗保险主险?

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等待期设置
首次投保本保险或非连续投保本保险时,由投保人与本公司共同约定保险责任的等待期。
续保时,保险责任无等待期。
大额医疗保险金
被保险人因意外伤害或疾病发生的符合约定给付范围的医疗费用,本公司对超过投保所在地城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上的部分,在扣除约定的免赔额后,按约定的比例给付大额医疗保险金。
保险期间内,大额医疗保险金的给付以约定的保险金额为限。

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 中国人民健康保险股份有限公司

中国人民健康保险股份有限公司

和谐盛世城镇职工大额补充团体医疗保险责任条款

(本责任条款与短期团体医疗保险基本条款共同构成保险合同的保险条款部分)

20099月向中国保险监督管理委员会备案)

 

1

保险责任及责任免除

1.1

保险责任 本合同保险期间为一年。本合同有效期内,本公司承担下列保险责任:

 

等待期设置

首次投保本保险或非连续投保本保险时,由投保人与本公司共同约定保险责任的等待期。

续保时,保险责任无等待期。

 

大额医疗保险金

被保险人因意外伤害或疾病发生的符合约定给付范围的医疗费用,本公司对超过投保所在地城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上的部分,在扣除约定的免赔额后,按约定的比例给付大额医疗保险金。

保险期间内,大额医疗保险金的给付以约定的保险金额为限。

1.2

责任免除

因下列情形之一引起的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任:

1)   保险单中特别约定的除外事项;

2)   被保险人故意自伤、自杀(被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外)、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

3)   战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

4)   核爆炸、核辐射或核污染。

被保险人在下列期间内发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任:

1)   醉酒、主动吸食或注射毒品;

2)   酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车。

2

其他事项

2.1

被保险人变动

如因人员变动需要增加被保险人时,投保人应书面通知本公司。经审核同意并收取相应保险费后,本公司按约定的日期开始承担该被保险人的保险责任。

如因人员变动需要减少被保险人时,投保人应书面通知本公司,相关被保险人资格自通知到达之日起丧失;如投保人要求的相关被保险人资格取消之日在通知到达日之后,则相关被保险人资格自投保人要求取消之日零时起丧失。如果该被保险人未发生本合同责任范围内的保险事故,本公司向投保人退还该被保险人的现金价值。

本合同的被保险人总数小于5人,或低于有参加保险资格人数的75%时,本公司有权解除本合同,并向投保人退还本合同的现金价值。

2.2

保险金申请资料

申请人应提供下列资料,本公司有权保留申请资料的原件或复印件:

1)  受益人的有效身份证件;

2)  被保险人门诊治疗的,需提供医院出具的诊断证明书、处方和病历;被保险人住院治疗的,需提供医院出具的诊断证明书、入出院证明和出院小结;

3)  医疗费用收据原件和费用清单;

4)  所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。

若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险公司等途径得到了部分补偿,本公司仅对剩余部分按照本责任条款的约定进行给付。申请人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件,收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章。

以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

2.3

适用范围 本保险的保险责任仅适用于中国大陆(不含香港、澳门和台湾地区)。

名词释义

1

周岁 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算。

2

意外伤害 因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害。

3

毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

4

酒后驾驶 指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

5

无合法有效驾驶证驾驶

指下列情形之一:

1)   未依法取得驾驶证驾驶;

2)   驾驶证被依法扣留期间驾驶;

3)   驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

4)   持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶;

5)   持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车;

6)   公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

6

无有效行驶证

指下列情形之一:

1)   机动车被依法注销登记的;

2)   未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

7

现金价值

指保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本公司退还的那部分金额。

现金价值金额=年交保险费×1-25%×1-保单经过天数/365

8

住院 指被保险人以治疗疾病为目的,正式办理入住院手续进行治疗的行为,不包括入住门急诊观察室、家庭病床及不合理住院。

9

医院 指投保时约定的医疗机构。

10

每次住院 指被保险人自入院日起至出院日止的住院治疗期间;如果因同一原因再次住院,且前次出院与下次入院间隔未超过30天,视为同一次住院。

 

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