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北大方正人寿附加团体女性生育医疗保险附加险?

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在本附加合同的有效保险期间内,本公司承担以下保险责任:

被保险人在符合国家计划生育法规条件下,因妊娠、流产、分娩在本公司指定或认可的医院接受治疗,本公司对其在治疗期间支出的、符合当地社会医疗保险(包括基本医疗保险和生育医疗保险)报销范围的、必须且合理的实际医疗费用按照本附加合同约定的赔付比例给 付生育医疗保险金。具体包括:

1、孕妇孕产期检查费;(指建立孕妇保健卡后的并经事先预约的检查所产生的费用);
2、产妇分娩住院 医疗费用(不包括新生儿费用);
3、已婚者流产、引产等终止妊娠措施而支出的医疗费用。

本公司对同一被保险人在同一保单年度所给付的生育医疗保险金以该被保险人的保险金额为限,累计给付达到其保险金额时,对该被保险人的保险责任终止。

如果被保险人按照社会生育保险的规定可以获得补偿,被保险人须先按照社会生育保险的规 定获得补偿后,再向本公司申请给付保险金。

如果被保险人发生的属于保险责任范围内的各项费用已通过其他途径获得补偿,我们仅对扣除已获补偿后的剩余部分,在约定的限额内按照本合同规定的给付比例给付保险金。

------------------------------


 

北大方正人寿保险有限公司

 

附加团体女性生育医疗保险条款

 

2012 3

 

北大方正人寿【2012】沪 R 041

 

经中国保险监督管理委员会备案

 

目录

 

第一条   保险合同的构成............................................................................................... 2

 

第二条   投保范围......................................................................................................... 2

 

第三条   明确说明与如实告知........................................................................................ 2

 

第四条   本公司合同解除权的限制................................................................................. 3

 

第五条   保险责任......................................................................................................... 3

 

第六条   责任免除......................................................................................................... 3

 

第七条   保险期间......................................................................................................... 4

 

第八条   保险金额和保险费........................................................................................... 4

 

第九条   被保险人的变动............................................................................................... 4

 

第十条   保险合同内容的变更........................................................................................ 5

 

第十一条  通讯地址的变更............................................................................................. 5

 

第十二条  年龄或性别的错误处理.................................................................................. 5

 

第十三条  资料的保存与提供......................................................................................... 5

 

第十四条  受益人的指定和变更...................................................................................... 6

 

第十五条  保险事故的通知............................................................................................. 6

 

第十六条  申请资料....................................................................................................... 6

 

第十七条  诉讼时效....................................................................................................... 7

 

第十八条  投保人解除保险合同的处理........................................................................... 7

 

第十九条  附加保险合同的中止和终止........................................................................... 7

 

第二十条  争议处理....................................................................................................... 7

 

第二十一条 释义............................................................................................................. 8


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1  页 共 9 


 

 

 

 

第一条        保险合同的构成

 

 

释义 1

 

本附加保险合同以下简称本附加合同须经本公司 在主合同保险单或批注中注明始 为有效。本附加合同附属于主合同但不构成主合同之一部分。主合同的构成中与本附加合 同相关的部分均为本附加合同的构成部分但若主合同与本附加合同互有抵触则以本附加 合同为准。

 

本附加合同的英文简称为 GMB

 

 

 

第二条        投保范围

 

 

释义 2

经投保人与本公司共同协商决定的合法可投保团体  的成员可作为被保险人参加本保险。

 

 

经被保险人同意被保险人所在团体可作为投保人。团体投保时其在职女性员工必须 75% 以上投保且符合投保条件的人数不低于 5 人。

 

 

 

第三条        明确说明与如实告知

 

 

 

订立本附加合同时本公司应向投保人明确说明本附加合同的条款内容。对本附加合同条款 中免除本公司责任的条款本公司在订立本附加合同时应当在投保单、保险单或者其他保险 凭证上做出足以引起投保人注意的提示并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做 出明确说明未作提示或者明确说明的该条款不产生效力。

 

本公司可以就投保人、被保险人的有关情况向投保人提出书面询问投保人应当如实告知。

 

 

投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务足以影响本公司决定是否同意承 保或者提高保险费率的本公司有权解除本附加合同或该被保险人的被保险资格。

 

投保人故意不履行如实告知义务本公司对于本附加合同解除前或该被保险人的被保险资格

释义 3

被解除前发生的保险事故  不承担给付保险金的责任并不退还保险费。

 

 

投保人因重大过失没能履行如实告知义务对保险事故的发生有严重影响的本公司对于本 附加合同解除前或该被保险人的被保险资格被解除前发生的保险事故不承担给付保险金的 责任但会退还投保人为该被保险人已缴纳的保险费。


 

 

 

 

 

 

 

 

2  页 共 9 


 

 

第四条        本公司合同解除权的限制

 

 

 

前条规定的合同解除权自本公司知道有解除事由之日起超过 30 日不行使而消灭。

 

本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的本公司不得解除合同发生保险 事故的本公司承担给付保险金的责任。

 

 

 

第五条        保险责任

 

 

 

在本附加合同的有效保险期间内本公司承担以下保险责任

 

被保险人在符合国家计划生育法规条件下因妊娠、流产、分娩在本公司指定或认可的医院 4 接受治疗本公司对其在治疗期间支出的、符合当地社会医疗保险包括基本医疗保险和 生育医疗保险报销范围的、必须且合理的实际医疗费用按照本附加合同约定的赔付比例给 付生育医疗保险金。具体包括

释义 6

1、孕妇孕产期      检查费;(指建立孕妇保健卡后的并经事先预约的检查所产生的费用);

释义 7

2、产妇分娩住院      医疗费用不包括新生儿费用);

 

3、已婚者流产、引产等终止妊娠措施而支出的医疗费用。

 

本公司对同一被保险人在同一保单年度所给付的生育医疗保险金以该被保险人的保险金额为 限累计给付达到其保险金额时对该被保险人的保险责任终止。

 

 

如果被保险人按照社会生育保险的规定可以获得补偿被保险人须先按照社会生育保险的规 定获得补偿后再向本公司申请给付保险金。

 

 

如果被保险人发生的属于保险责任范围内的各项费用已通过其他途径获得补偿我们仅对扣 除已获补偿后的剩余部分在约定的限额内按照本合同规定的给付比例给付保险金。

 

 

 

第六条        责任免除

 

 

 

因下列原因��一种或数种直接或者间接导致被保险人医疗费用支出的本公司不承担保险金 给付责任 一、 投保人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病

 

二、 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施的

 

释义 8

、醉酒、自杀、故意自伤

 

 

 

 

 

三、 被保险人斗殴

 

 

 

 

 

 

 

释义 9

 

 

 

 

 

四、 被保险人主动服用、吸食或注射毒品 

 

 

 

 

 

 

释义 10

、无合法有效驾驶证驾驶

释义 11

或驾驶无有效行驶证

释义 12

的机动交

 

五、 被保险人酒后驾驶

 

 

 


 

 

 

 

3  页 共 9 


 

通工具 六、 被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故

 

七、 被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物

 

八、 被保险人从事潜水

释义 13

、跳伞、攀岩

释义 14

 

释义 15

活动、武术比赛

释义 16

、摔跤比

 

 

 

运动、探险

 

 

 

释义 17

、赛马、赛车等高风险运动

 

 

 

 

 

 

赛、特技表演

 

 

 

 

 

 

九、 被保险人患艾滋病

释义 18

AIDS或感染艾滋病病毒

释义 19

HIV 呈阳性);

 

 

 

 

 

 

 

 

十、 战争、军事行动、暴乱、武装叛乱或恐怖袭击

 

 

 

 

 

 

十一、 核爆炸、核辐射或核污染。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十二、被保险人在投保前已罹患的疾病或已出现的症状所导致的妊娠并发症、宫外孕 十三、不孕不育治疗、人工受精、节育含绝育、选择性手术分娩、生育/分娩前的培训、与 不育或生育相关的任何活细胞冷冻贮藏、植入和再植入等 十四、被保险人违反计划生育政策所致怀孕 十五、被保险人在国外及香港、澳门、台湾地区的医疗机构支出的生育医疗费用。

 

 

 

第七条        保险期间

 

 

 

本附加合同的保险期间由投保人与本公司共同约定并在本附加合同中载明。

 

本公司在投保人交付保险费且本公司同意承保后自本附加合同生效日

释义 20

零时起至本附加

 

 

 

合同约定的合同满期日

释义 21

零时止承担本附加合同约定的保险责任。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第八条        保险金额和保险费

 

 

 

投保人必须按本附加合同约定的金额和期限向本公司支付本附加合同的保险费。

 

本附加合同的保险金额由投保人和本公司约定并载明于本附加合同中。

 

 

 

第九条        被保险人的变动

 

 

 

一、 投保人因在职人员变动需要增加本附加合同被保险人的应以书面形式或本公司认可的 其它形式通知本公司本公司于审核同意且收取保险费之日零时起对该被保险人承担本附 加合同约定的保险责任。

 

 

二、 因被保险人离职减少被保险人的本附加合同对该被保险人所承担的保险责任自离职 之日(以退工单或其他书面文件标明的日期为准)次日零时起终止。投保人应在该被保险人离职 之日起三十天内以书面形式通知本公司本公司将按照本附加合同约定退还该被保险人的

释义 22

未满期保险费否则本公司有权不退还该被保险人的未满期保险费 


 

 

 

 

4  页 共 9 


 

三、 因被保险人变动导致本附加合同被保险人人数少于 5 人或减少到符合参加本保险条件的 在职人员总数的 75%以下时投保人必须立即书面通知本公司。本公司有权自发生该情形的 次日零时起解除本附加合同并退还未满期保险费。

 

 

 

第十条        保险合同内容的变更

 

 

 

在本附加合同有效期内经投保人和本公司协商可以变更本附加合同的有关内容。变更本 附加合同的应当由本公司在原保险单或其他保险凭证上加以批注或附贴批单或由投保人 和本公司订立变更的书面协议后始得生效。

 

 

 

第十一条 通讯地址的变更

 

 

 

投保人地址变更时应及时以书面形式通知本公司。投保人不作前述通知的本公司按本附 加合同上所载的最后地址发送通知视为已送达投保人。

 

 

 

第十二条 年龄或性别的错误处理

 

 

释义 23

被保险人的投保年龄以周岁 计算。投保人在申请投保时应将被保险人的真实年龄及性 别在被保险人名册上填明如果发生错误应按照下列规定办理

 

 

一、 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实并且其真实年龄不符合本附加合同约定的年 龄限制在保险事故发生之前我们有权解除本附加合同。我们将退还该被保险人的未满期保 险费。我们行使合同解除权适用本公司合同解除权的限制的规定。

 

 

二、 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实致使投保人实交的保险费少于应交的保险费 本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已发生保险事故本公司将按实交保险费和应 交保险费的比例给付保险金。

 

 

三、 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实致使投保人实交的保险费多于应交的保险费 本公司将无息退还多收的保险费。

 

 

 

第十三条 资料的保存与提供

 

 

 

投保人应保存每一被保险人的个人资料详细记录其姓名、性别、年龄、出生日期、保险金 额、缴费金额以及其它与本附加合同有关的一切资料必要时投保人应按本公司的要求提供


 

 

 

 

 

5  页 共 9 


 

上述资料。

 

 

 

第十四条 受益人的指定和变更

 

 

 

除本附加合同另有约定外生育医疗保险金的受益人为被保险人本人。

 

 

 

第十五条 保险事故的通知

 

 

 

投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生之日起十日内通知本公司。

 

 

如果投保人、被保险人或者受益人故意或者因重大过失未及时通知致使保险事故的性质、 原因、损失程度等难以确定的本公司对无法确定的部分不承担赔偿或者给付保险金的责 任但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知 但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

 

 

 

第十六条 申请资料

 

 

 

生育医疗保险金的申请:

 

在符合保险责任有关规定的条件下由被保险人作为申请人填写申请书并凭下列证明、资 料的原件向本公司申请给付保险金

 

1、申请书

 

2、保险合同或保险凭证

 

3、被保险人户籍证明及身份证明

 

4、本公司指定或认可的医院出具的被保险人门急诊病历卡、医疗诊断书、住院证明、出院小 结原始件及住院医疗费用的原始凭证 5、人口和计划生育管理部门出具的属于计划内生育的证明 6、被保险人的婚姻状况证明 7、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 以上证明和资料不完整的本公司将及时一次性以书面形式向申请人告知需要补充的有关材 料。


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6  页 共 9 


 

 

第十七条 诉讼时效

 

 

 

被保险人或受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年自其知道或者应当知道 保险事故发生之日起计算。

 

 

 

第十八条 投保人解除保险合同的处理

 

 

 

本附加合同生效后投保人可以书面形式通知本公司要求解除本附加合同并应提供下列证 明和资料

 

 

一、 解除合同申请书 二、 保险合同

 

三、 最近一期保险费交费收据 四、 投保人证明文件

 

五、 本公司需要的其它有关文件和资料。

 

本附加合同的保险责任自本公司收到解除本附加合同所须的证明和资料之后次日零时起终

 

止。本公司将退还未满期保险费。

 

若已领取过保险金的不得要求解除本附加合同。

 

投保人解除合同会遭受一定损失。

 

 

 

第十九条 附加保险合同的中止和终止

 

 

 

一、 若主合同的效力中止本附加合同的效力将自动中止。

 

二、 发生下列情况之一时本附加合同的效力将自动终止

 

1、 本附加合同保险期间届满

 

2、 主合同撤销、解除、终止。

 

 

 

第二十条 争议处理

 

 

 

合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列两种方式中选择一种


 

 

 

 

7  页 共 9 


 

因履行本附加合同发生的争议由当事人协商解决协商不成的提交仲裁委员会仲 裁 因履行本附加合同发生的争议由当事人协商解决协商不成的依法向人民法院起 诉。

 

 

 

 

第二十一条释义

 

 

 

释义 1、本公司     :  是指北大方正人寿保险有限公司。

 

释义 2、团体      :  指中国境内非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企

 

事业单位、行业组织、职业工会等。

 

释义 3、保险事故    :  是指本附加合同约定的保险责任范围内的事故。

 

释义 4、本公司指定或认可:  1、本公司将在批注中列明指定的医院名单并保留对上述医院名单做

 

的医院                               出调整的权利。本公司指定的医院范围将以最新调整的医院名单范围为

 

该名单可通过本公司网站和客户服务电话查询。

 

2、本公司指定的医院均指医院本院不包括所属的指导或教学医院分

 

院、社区医疗服务点、外设门诊部、合作医院也不包括设在医院内的

 

观察室、联合病房和康复病房。

 

3、如果被保险人因紧急情况需要就近抢救首诊可不受本公司指定医

 

院的限制但病情稳定后应转入本公司指定的医院。

 

4、如果被保险人在批注中列明医院所在地以外的地区就诊须选择本

 

公司认可的医院。其标准须符合下文中对医院的释义。

 

释义 5、医院      :  是指符合以下所有条件的机构

 

1、拥有合法经营执照

 

2、设立的主要目的是为受伤者和患病者提供住院治疗和护理

 

3、有合法职称的专业医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服

 

 

4、具有系统性诊疗等程序或手术设备��二级或以上综合性医院和专科

 

医院但不包括观察室、联合病房、康复病房、康复医院、养老院、疗

 

养所、戒酒所、戒毒所或类似的医疗机构。

 

释义 6、孕产期     :  指怀孕至分娩后第 42 天之间的期间。

 

释义 7、住院      :  指被保险人因疾病或意外伤害而入住本合同界定的医院之正式病房进

 

行治疗并正式办理入出院手续不包括入住门诊观察室、其他非正式

 

病房或挂床住院。若被保险人非治疗需要离开医院十二小时以上视为

 

自动离开医院本公司仅对该日以前住院治疗负保险责任。

 

释义 8、斗殴      :  是指相互殴斗行为是否属于斗殴行为由公安部门证明或判定。

 

释义 9、毒品      :  指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺冰毒、吗

 

啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药

 

品和精神药品但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病的含

 

有毒品成分的处方药品。

 

释义 10、酒后驾驶   :  指经检测或鉴定发生保险事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精

 

含量达到或超过一定的标准公安机关交通管理部门依据《道路交通安

 

全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

 

释义 11、无合法有效驾驶:  指下列情形之一

 

证驾驶                               1、没有驾驶证驾驶

 

2、驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆


 

 

 

 

8  页 共 9 


 

3、驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶

 

4、未经公安交通管理部门同意持未审验的驾驶证驾驶

 

5、持学习驾驶证学习驾车时无教练员随车指导或不按指定时间、

 

路线学习驾车

 

6、公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

 

释义 12、无有效行驶证 :  指下列情形之一

 

1、机动车被依法注销登记的

 

2、未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

 

释义 13、潜水     :  是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下

 

运动。

 

释义 14、攀岩     :  是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等的运动。

 

释义 15、探险     :  是指明知在某种特定的自然条件下有失去性命或使身体受到伤害的危

 

而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹

 

罕见的原始森林等活动。

 

释义 16、武术比赛   :  是指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种

 

拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

 

释义 17、特技表演   :  是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能的表演。

 

释义 18、艾滋病    :  指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征简称英文缩写为

 

AIDS

 

释义 19、艾滋病病毒  :  指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为 HIV

 

释义 20、本附加合同生效:  是指本公司根据核保规定同意接受投保人的投保申请的日期。此日期

 

                               载明于主合同保险单或批注上。

 

释义 21、满期日    :  指本合同订立时约定的保险期间届满之日。

 

释义 22、未满期保险费 : 按当期保险费扣除手续费后乘以当期保险费未经过月数除以当期保险 费承保月数计算所得的保险费。已经过月数不足一月的按一个月计算。

 

 

未满期保险费 =

当期保险费 x 1-手续费用率x 未经过月数

 

 

 

 

当期保险费承保月数

 

 

 

 

 

 

当期保险费承保月数分别为年交 12 个月半年交 6 个月季交 3

 

 

月交 1 个月。

 

 

 

释义 23、周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础计算的年龄。

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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