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国寿团体补充医疗保险(B型)主险?

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在本合同保险期间内,本公司依下列约定承担保险责任:

一、对于被保险人在指定医疗服务提供单位就医或者配药所支出的、在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险统筹基金支付项目范围内的医疗费用,在扣除免赔额后,本公司按本合同约定的给付比例给付保险金。本合同对每一被保险人的免赔额根据当地职工社会基本医疗保险统筹基金的最高支付限额确定,并在保险单上载明;给付比例在投保时由本公司和投保人协商确定,并在保险单上载明。

二、本公司所负给付保险金的责任以本合同约定的保险金额为限,对被保险人一次或累计给付的保险金达到其保险金额时,本合同终止。


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 中国人寿保险股份有限公司

中国人寿保险股份有限公司

国寿团体补充医疗保险(B型)条款

 

第一条  保险合同构成

    国寿团体补充医疗保险(B)合同(以下简称本合同)由保险单及所附条款、声明、批注、批单,以及与本合同有关的投保单和其他书面文件共同构成。

 

第二条  投保范围

凡机关、团体、企事业单位的在职职工、退休职工,在参加当地城镇职工基本医疗保险后,均可作为被保险人,由其所在单位作为投保人向中国人寿保险股份有限公司(以下简称本公司)投保本保险。投保时,单位投保人数不应低于五人,而且符合投保条件的人员必须百分之七十五以上投保。

 

第三条  保险合同成立、生效和保险责任开始

投保人提出保险申请、本公司同意承保,本合同成立。

自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效,合同生效日期在保险单上载明。生效对应日以该日期计算。

除另有约定外,本合同生效的日期为��公司开始承担保险责任的日期。

 

第四条  保险期间

    本合同保险期间为一年,除另有约定外,自本合同生效之日起至本合同约定终止日二十四时止,由投保人与本公司在投保时协商确定。

保险期间届满后,投保人可以继续投保本保险,但本公司有权根据经营情况调整本保险的保险费率。

 

第五条  保险责任

    在本合同保险期间内,本公司依下列约定承担保险责任:

一、对于被保险人在指定医疗服务提供单位就医或者配药所支出的、在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险统筹基金支付项目范围内的医疗费用,在扣除免赔额后,本公司按本合同约定的给付比例给付保险金。本合同对每一被保险人的免赔额根据当地职工社会基本医疗保险统筹基金的最高支付限额确定,并在保险单上载明;给付比例在投保时由本公司和投保人协商确定,并在保险单上载明。

二、本公司所负给付保险金的责任以本合同约定的保险金额为限,对被保险人一次或累计给付的保险金达到其保险金额时,本合同终止。

 

第六条  责任免除

    因下列情形之一,导致被保险人支出医疗费用的,本公司不承担给付保险金的责任:

    一、当地社会保险部门规定的“职工社会基本医疗保险统筹基金”不予支付的项目

    二、在本合同有效期外发生的医疗费用;

三、在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外发生的医疗费用;

四、战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱;

五、核爆炸、核辐射或者核污染。

 

第七条  保险金额

    本合同被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定,并在保险单上载明。

 

第八条  保险费的交付

    本合同的交费方式分为年交和月交。

    月交保险费首期后的分期保险费的交费日期为本合同每月生效对应日。投保人如未按上述规定日期交付保险费,自次日起本合同效力中止。

 

第九条  合同效力恢复

    本合同效力中止的,投保人可填写复效申请书,申请恢复合同效力,经本公司审核同意,自投保人补交所欠保险费的次日起,本合同效力恢复。

 

第十条  指定医疗服务提供单位

    投保人可在本公司给出的指定医疗服务提供单位中为被保险人任意选择其中的指定医院或者指定零售药店进行就医、配药。若因指定医院条件限制,被保险人需转至非指定医院治疗时,必须经原治病医院会诊,出具转院证明并经本公司同意。

被保险人工作或者居住在外省市的,经投保人和本公司同意,可以到当地基本医疗保险予以定点的医疗服务提供单位进行治疗。

若指定医疗服务提供单位有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定,本公司有权取消该医院或零售药店的指定资格,并通知投保人。

 

第十一条  明确说明与如实告知

订立本合同时,本公司应向投保人明确说明本合同的内容对保险条款中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。

本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的,本公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,本公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但退还保险费。

本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除合同;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。

 

第十二条  受益人

除另有指定外,本合同保险金的受益人为被保险人本人。

投保人为与其有劳动关系的劳动者投保本保险的,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

受益人为数人的,被保险人或投保人可以确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。

受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。

 

第十三条  保险事故的通知

    被保险人支出的医疗费用超过本条款第五条约定的免赔额后十日内,投保人或被保险人应及时通知本公司。若因故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

 

第十四条  保险金的申请与给付

    一、被保险人所支出的医疗费用超过本条款第五条约定的免赔额后,由被保险人作为申请人,填写保险金给付申请书,向本公司申请领取保险金,并提交下列证明文件:

    1. 保险单或投保人证明;

    2. 指定医疗服务提供单位出具的医疗诊断证明文件(含相关的诊断依据)及医疗费用单据明细表;

    3. 职工社会基本医疗保险统筹基金管理部门报销凭据;

    4. 申请人的法定身份证明;

5. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。

二、上述证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

三、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列证明和资料后,将及时作出核定;情形复杂的,将在三十日内作出核定,但本合同另有约定的除外。经核定后确定属于保险责任的,本公司在与申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金的义务;不属于保险责任的,本公司将自作出核定之日起三日内向申请人发出拒��给付保险金通知书,并说明理由。

四、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的数额先予支付,本公司最终确定给付保险金的数额后,支付相应的差额。

五、被保险人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

 

第十五条  合同内容的变更

投保人和本公司可以协商变更本合同的内容,变更本合同时,投保人应填写变更合同申请书,经本公司审核同意后,由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或由投保人和本公司订立变更的书面协议

 

第十六条  被保险人的变动

    一、投保人因单位人员增加而申请增加被保险人时,应以书面形式通知本公司,经本公司审核同意收取本公司规定保险费的次日起,本公司对该被保险人开始承担保险责任。新增加的被保险人的保险期间届满日与本合同保险期间届满日相同。

二、投保人因单位人员离职或其他原因需要减少被保险人的,应以书面形式通知本公司,自通知到达的次日起,本公司对该被保险人所承担的保险责任终止。对于未发生保险金给付的,本公司向投保人退还该被保险人对应的现金价值;对于已发生保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的,本公司不退还现金价值。

 

第十七条  投保人解除合同的处理

投保人于本合同成立后,可以要求解除本合同。但已发生任何保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的,投保人不得要求解除本合同。投保人要求解除本合同时,应填写解除合同申请书,并提交保险合同和投保人证明。

本合同自本公司接到解除合同申请书时终止,本公司于接到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还本合同的现金价值。

 

第十八条  争议处理

本合同争议的解决方式,由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种:

一、因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交×××仲裁委员会仲裁;

二、因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民法院提起诉讼。 

 

第十九条  释义

本条款有关名词释义如下:

生效对应日:指本合同生效日每年、月的对应日。

指定医疗服务提供单位:指当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险予以定点的医疗机构和零售药店。

本合同有效期外发生的医疗费用:指实际发生的医疗费用×医疗费用发生在合同有效期外的天数/医疗费用发生的实际天数。

战争:指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争,以政府宣布为准。

    军事冲突:指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗,以政府宣布为准。

暴乱:指破坏社会秩序的武装骚动,以政府宣布为准。

法定身份证明:指依据法律规定,由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等,如:居民身份证、户口簿、护照、军人证等。

现金价值:指最后一期已交付保险费×(1-手续费比例)×(1-该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数)。经过日数不足一日的按一日计算。手续费比例由投保人在投保时与本公司协商确定。

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