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太平康悦医疗保险主险?

产品险种:医疗保险 ?

意外保障
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保险责任

在本合同保险期间内且本合同有效, 我们对被保险人在中国大陆境内因意外伤害事故或等待期后因疾病

在本合同约定的医疗机构内发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用,按照下列约定承担给付相应保险金的责任:

一、住院医疗保险金

如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗,我们对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按以下约定给付住院医疗保险金。我们在同一保单年度内累计给付的住院医疗保险金数额以本合同保险利益表上载明的住院年限额为限。

1.  如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿,我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按 100%给付。

2.  如果被保险人在申请住院医疗保险金之前没有通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗

费用补偿,我们对被保险人实际发生的住院医疗费用按 80%给付。

如果被保险人因同一原因间歇性入住医院,前次出院与后次入院日期间隔未达 90 日,则按同一住院原因

给付。同一住院原因的给付,最高以 90 日为限。被保险人在本合同期满日仍未结束住院治疗的,如果我们不同意续保,我们对该次住院延续至本合同期满日起 30 日内发生的合理住院医疗费用按照上述方式承担给付责任。

住院医疗费用具体包括以下各项费用:

1.  床位费

指被保险人使用的医院床位的费用。床位费的每日给付金额以本合同保险利益表上载明的床位费日限额

为限。

2.  其他与住院有关的医疗费用

指被保险人在住院治疗中除床位费以外实际支出的合理且必要的医疗费用,具体包括医生诊疗费

、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、住院杂项费、护理费、膳食费、救护车费。其中,住院杂项费包括住院期间的一般医用材料费、手术植入材料费、住院院内会诊费、住院院际会诊费

2手术植入材料费在每个保单年度内的累计给付金额不超过您与我们约定的住院年限额的 10%。

二、门急诊医疗保险金

本项责任仅适用于计划 5、6、7、8。

如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病接受门急诊治疗,我们对被保险人在保险期间内实际发

生的门急诊医疗费用

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按以下约定给付门急诊医疗保险金。我们在同一保单年度内累计给付的门急诊医疗保

险金数额以本合同保险利益表上载明的门急诊年限额为限。

1.  如果被保险人在申请门急诊医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医

疗费用补偿,我们对被保险人实际发生的门急诊医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按 100%给

付。

2.  如果被保险人在申请门急诊医疗保险金之前没有通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医

疗费用补偿,我们对被保险人实际发生的门急诊医疗费用扣除免赔额后的剩余部分按 80%给付。

上述免赔额为年度累计免赔额,在同一保单年度内以本合同保险利益表上载明的门急诊年免赔额为限。

门急诊医疗费用具体包括挂号费

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、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查检验费、替代治疗费。

其中,替代治疗费包括下列医疗费用项目,每次限额 500 元,每一保单年度累计给付次数以 10 次为限。

1.  中医理疗:指以治疗疾病为目的,被保险人接受由当地注册且具有合法执业资��的专业医生实施的针

灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗、刮痧治疗;

2.  物理治疗:指应用人工物理因子(如光、电、磁、声、温热、寒冷等)来治疗疾病。相应的疗法有电

疗、光疗、磁疗、热疗、冷疗、水疗,以及超声波疗法等。具体的项目必须符合全国医疗服务项目规范规定

的项目,但不包括泥疗、蜡敷治疗、气泡浴和药物浸浴治疗;

3.  整脊疗法、顺势疗法、整骨疗法:指只能由具有相应资质的专业医生实施的整脊疗法、顺势疗法、整

骨疗法所发生的费用,且对该治疗需要有书面的治疗计划,并在合理、可预测的时间内使得症状明显好转。

第九条  责任免除

因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的,我们不承担给付保险金的责任:

1.  未书面告知的既往症、本合同中特别约定除外的疾病和治疗;

2.  仅有临床不适症状,入院诊断和出院诊断均不是明确疾病(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康

问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)的住院;

3.  不符合国家《临床技术操作规范》的治疗;

4.  患先天性畸形、变形或染色体异常、遗传性疾病、职业病;

5.  感染艾滋病病毒或患艾滋病(因输血导致的除外)的治疗费、性病的治疗费;成瘾性物质的门诊戒

断治疗费;被保险人接受妊娠(含异位妊娠)及其并发症、流产、分娩、节育、不孕不育、绝育的手术和医

疗性服务(意外伤害所致的流产、分娩不受此限) ;

6.  疗养、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的

研究或者治疗、戒烟、矫形、非意外伤害事故所致的整容手术;

7.  被保险人故意犯罪、自杀(但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外)、自伤、拒捕、醉酒、主动吸食或者注射毒品;或者被保险人挑衅或者故意行为导致的打斗、被袭击或者被谋杀;或者投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害、以及由前述任一原因引起的并发症产生的医疗费用;

8.  被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证

的机动车



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