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泰康附加乐顺意外伤害医疗保险附加险?

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意外医疗保险金

被保险人因遭受意外伤害(见 7.2)事故,在二级及以上医院(见 7.3)接受治疗,
从而发生属于本附加合同约定范围内的医疗费用(以下简称"医疗费用"),若
被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、商业性费用补 偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得补偿,我们对医疗费用在扣 除免赔额 100 元后,按 100%的比例向受益人给付意外伤害医疗保险金。
若被保险人发生的医疗费用未从社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医 疗、商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得补偿,我 们对医疗费用在扣除免赔额 100 元后,按 80%的比例向受益人给付意外伤害医疗 保险金。
被保险人因同一次意外伤害事故在医院多次接受治疗,如果累计医疗费用大于100 元的免赔额,我们在计算意外伤害医疗保险金时对累计医疗费用扣除一次 100 元 的免赔额;如果累计医疗费用小于 100 元的免赔额,我们不承担给付保险金的责 任;被保险人因不同意外伤害事故在医院多次接受治疗,我们在每次计算意外伤害医疗保险金时均会扣除一次 100 元的免赔额。
被保险人在保险期间内因遭受意外伤害事故在医院接受治疗,且在本附加合同终 止日治疗仍未结束的,对于在本附加合同终止日次日起 30 日内发生的属于本附加 合同保险责任范围内的医疗费用,我们仍在本附加合同约定的保险金额范围内承 担给付保险金的责任,对于本附加合同终止日次日起 30 日后发生的医疗费用,我 们不再承担给付保险金的责任。
本附加合同中所约定的医疗费用是符合当地(见 7.4)社会基本医疗保险规定的
支付范围的医疗费用。
我们按本附加合同约定累计给付的意外伤害医疗保险金数额之和以本附加合同的 保险金额为限。
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泰康人寿保险股份有限公司
泰康附加乐顺意外伤害医疗保险条款

在本条款中,"您"指投保人,"我们"、"本公司"均指在保险单上签章的泰康人寿保险股份有限公司的分 公司,"本附加合同"指您与我们之间订立的"泰康附加乐顺意外伤害医疗保险合同","被保险人"指本 附加合同的被保险人,投保人、被保险人的姓名在保险单上载明。
1. 您与我们订立的合同
1.1 合同构成 本附加合同由主保险合同(以下简称"主合同")的投保人申请,经我们同意,附 加于主合同。
本附加合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议,包括本保险条款、保险单 或者其他保险凭证、投保单、与本附加合同有关的投保文件、合法有效的声明、 批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。
1.2 合同成立及生 效
除另有约定外,本附加合同须与主合同同时投保,本附加合同的成立日及生效日 与主合同相同,并在保险单上载明。
1.3 投保年龄 投保年龄指您投保时被保险人的年龄,以周岁(见 7.1)计算。
2. 我们提供的保障
2.1 保险金额 本附加合同的保险金额由您在投保时与我们约定,并在保险单上载明。
2.2 保险期间 本附加合同的保险期间为 1 年,自本附加合同生效日零时开始,至保险单上载明 的保险期间期满日的 24 时止。本附加合同保险期间届满,您若继续投保本保险, 则新续保合同的保险期间为新的保险期间,有效期为 1 年,自新续保合同的���效 日零时开始,至新续保合同的保险期间期满日 24 时止。每次续保,均依此类推。
2.3 保险责任 在本附加合同保险期间内,我们承担下列保险责任:
被保险人因遭受意外伤害(见 7.2)事故,在二级及以上医院(见 7.3)接受治疗,
从而发生属于本附加合同约定范围内的医疗费用(以下简称"医疗费用"),若
被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、商业性费用补 偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得补偿,我们对医疗费用在扣 除免赔额 100 元后,按 100%的比例向受益人给付意外伤害医疗保险金。
若被保险人发生的医疗费用未从社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医 疗、商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得补偿,我 们对医疗费用在扣除免赔额 100 元后,按 80%的比例向受益人给付意外伤害医疗 保险金。
被保险人因同一次意外伤害事故在医院多次接受治疗,如果累计医疗费用大于100 元的免赔额,我们在计算意外伤害医疗保险金时对累计医疗费用扣除一次 100 元 的免赔额;如果累计医疗费用小于 100 元的免赔额,我们不承担给付保险金的责 任;被保险人因不同意外伤害事故在医院多次接受治疗,我们在每次计算意外伤害医疗保险金时均会扣除一次 100 元的免赔额。
被保险人在保险期间内因遭受意外伤害事故在医院接受治疗,且在本附加合同终 止日治疗仍未结束的,对于在本附加合同终止日次日起 30 日内发生的属于本附加 合同保险责任范围内的医疗费用,我们仍在本附加合同约定的保险金额范围内承 担给付保险金的责任,对于本附加合同终止日次日起 30 日后发生的医疗费用,我 们不再承担给付保险金的责任。
本附加合同中所约定的医疗费用是符合当地(见 7.4)社会基本医疗保险规定的
支付范围的医疗费用。
我们按本附加合同约定累计给付的意外伤害医疗保险金数额之和以本附加合同的 保险金额为限。
2.4 补偿原则 我们在向受益人给付保险金时,若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围 内的医疗费用已通过其它途径获得了补偿,且其它途径的补偿金额与我们按本附 加合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用,我们将按被 保险人实际发生的医疗费用扣除其它途径的补偿金额后的余额向受益人给付保险 金,即包括本附加合同在内的各种途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被保 险人实际发生的医疗费用。
2.5 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的,我们不承担给付保险金的责任, 但本附加合同在约定的保险期间内继续有效:
(1) 在中国境外(见 7.5)的国家或者地区接受治疗;
(2) 未书面告知的既往症(见 7.6)、本附加合同特别约定除外的疾病;
(3) 感染艾滋病病毒或者患艾滋病(见 7.7)、精神和行为障碍(以世界卫生
组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
(4) 被保险人妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产);
(5) 疗养、康复治疗(见 7.8)、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙
齿治疗(见 7.9)、安装假肢、非意外事故所致的整容手术;
(6) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(7) 被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施;
(8) 被保险人醉���(见 7.10),主动吸食或者注射毒品(见 7.11);
(9) 被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀;
(10) 被保险人酒后驾驶(见 7.12)、无合法有效驾驶证驾驶(见 7.13),或者
驾驶无有效行驶证(见 7.14)的机动车(见 7.15);
(11) 被保险人从事下列高风险运动:潜水(见 7.16)、跳伞、攀岩(见 7.17)、
驾驶滑翔机或者滑翔伞、探险(见 7.18)、摔跤、武术比赛(见 7.19)、
特技表演(见 7.20)、赛马、赛车;
(12) 战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染。
3. 保险金的申请
3.1 受益人 除另有指定外,本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。
3.2 保险事故通知 您或者受益人知道保险事故发生后应当在 10 日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分不承担给付保险金的责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、 原因、损失程度的除外。
3.3 保险金申请 在申请保险金时,受益人作为申请人须填写领取保险金申请书,并须提供下列证 明和资料的原件:
(1) 本附加合同;
(2) 受益人的有效身份证件(见 7.21);
(3) 医院出具的被保险人的诊断证明、医疗费用明细清单;
(4) 医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票,我们留存其原件;
(5) 如果所申请的医疗费用中含有住院医疗费用,则须提供医院出具的被保险
人的入出院记录;
(6) 如果已从其它途经获得了补偿,则须提供从其它途径报销的凭证,我们留
存其原件;
(7) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和 资料。
委托他人领取保险金时,受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签 名的授权委托书。
保险金作为被保险人遗产时,继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利 文件。
受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时,由其合法监 护人代其申请领取保险金,其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事 行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。
3.4 保险金给付 我们在收到领取保险金申请书及本附加合同约定的证明和资料后,将在 5 日内作 出核定;情形复杂的,在 30 日内作出核定。对属于保险责任的,我们在与受益人 达成给付保险金的协议后 10 日内,履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款约定义务的,对属于保险责任的,除支付保险金外,应当赔 偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们确定的利率按单利计算,且我们确 定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。
对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险 金通知书并说明理由。
我们在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起 60 日内,对给付保险金的 数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终确定 给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
3.5 诉讼时效 权利人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为 2 年,自其知道或者应当知道保 险事故发生之日起计算。
4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 本附加合同的保险费按照保险金额和约定的费率标准确定,并在保险单上载明。
您在投保时应一次性交纳本附加合同的保险费。
4.2 续保 如果我们同意您按本附加合同约定的承保条件继续投保本附加合同,且在本附加合 同期满日前未收到您停止继续投保本附加合同的书面申请,我们将为您自动办理相 关续保手续,新续保的附加合同自本附加合同期满日次日零时起生效,有效期为 1 年。每次续保,均按前述规则类推。
如果我们做出不同意您继续投保本附加合同决定的,我们将以书面形式通知您,本 附加合同自期满日的 24 时起效力终止。
我们同意您按本附加合同约定的承保条件继续投保本附加合同的,则自本附加合同 期满日次日起 60 日内为新续保合同交费宽限期。宽限期内发生保险事故的,我们 承担保险责任,但在给付保险金时会扣除您欠交的保险费,其数额以新续保合同的 保险单中载明的保险费数额为准。如果宽限期结束之后您仍未交纳新续保合同的保 险费,则我们视同您自动放弃继续投保本附加合同的权利,本附加合同自宽限期期 满日的 24 时起效力终止。
我们接受继续投保本附加合同的被保险人的年龄最高不超过 64 周岁。您为被保险 人继续投保本附加合同时,我们有权调整本附加合同的保险费,但须经中国保险监 督管理机构备案。
5. 合同解除
5.1 您解除合同的 手续及风险
如果被保险人未发生保险事故,且您要求解除本附加合同,请填写解除合同申请 书并向我们提供下列资料的原件:
(1) 本附加合同;
(2) 您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起,本附加合同终止。我们自收到解除合同申请书 之日起 30 日内向您退还现金价值(见 7.22)。
您解除合同会遭受一定损失。
6. 其他需要关注的事项
6.1 效力终止 发生下列情况之一时,本附加合同效力终止:
(1) 主合同效力终止;
(2) 本附加合同约定的合同效力终止情况。

6.2 年龄性别错误 您在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单 上填明,如果发生错误按照下列方式办理:
您申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本附加合同约定投保年龄 限制的,我们有权解除本附加合同,合同解除权自我们知道有解除事由之日起超 过 30 日不行使而消灭。对于解除本附加合同的,本附加合同自解除之日起终止, 我们向您退还现金价值。对于本附加合同解除前发生的保险事故,我们不承担给 付保险金的责任。

6.3 职业或者工种 我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类,您可以通过我们的的确定与变更 服务场所工作人员查询到此表。
被保险人变更其职业或者工种时,您应于 10 日内以书面形式通知我们。被保险人 所变更的职业或者工种依照职业分类其危险程度降低时,我们自接到通知之日起, 向您退还职业类别变更前后的与剩余保险期间相对应的净保险费(见 7.23)差额;其危险程度增加时,我们自接到通知之日起,向您增收职业类别变更前后的与剩 余保险期间相对应的净保险费差额。但被保险人所变更的职业或者工种依照我们 职业分类在本附加合同拒保范围内的,我们对该被保险人所承担���险责任自接到 通知之日起终止,并按约定退还现金价值。
被保险人的职业或者工种变更之后,依照职业分类表其危险程度增加但未依前项 约定通知我们且发生保险事故的,我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给 付保险金。但被保险人职业或者工种变更之后在本附加合同拒保范围内的,我们 不承担给付保险金责任,并按约定退还现金价值。

6.4 适用主合同条 款
主合同订立的下列各项条款适用于本附加合同:
(1) 明确说明与如实告知;
(2) 合同内容变更;
(3) 联系方式变更;
(4) 争议处理;
(5) 保险事故鉴定。
7. 释义
7.1 周岁 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经 过一年增加一岁,不足一年的不计。例如,出生日期为 2000 年 9 月 1 日,2000 年 9 月 1 日至 2001 年 8 月 31 日期间为 0 周岁,2001 年 9 月 1 日至 2002 年 8 月 31 日期间为 1 周岁,依此类推。
7.2 意外伤害 指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件, 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故,猝死、自 杀以及自伤均不属于意外伤害。
7.3 医院 指中华人民共和国卫生部医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院, 不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似的医疗机构。
7.4 当地 指被保险人的治疗地。
7.5 中国境外 指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾 地区。
7.6 既往症 指在本附加合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状。
7.7 感染艾滋病病 毒或者患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒 引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。
在人体血液或者其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性,没有出现临床 症状或者体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或者体征的, 为患艾滋病。
7.8 康复治疗 指在康复医院、康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法, 如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。
7.9 牙齿治疗 指牙齿的保健、洁牙、美白、矫形及种牙、镶牙、补牙、拔牙手术。

7.10 醉酒 指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于 80 毫克。
7.11 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不 包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.12 酒后驾驶 指经检测或者鉴定,发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量达到或 者超过一定的标准,是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定,我们根据公安机关交通管理部门的认定确认被保险人是否属于酒后驾驶。
7.13 无合法有效驾 驶证驾驶
指下列情形之一:
(1) 没有取得驾驶资格;
(2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3) 持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4) 在驾驶证有效期内未按照法律、行政法规的规定,定期对机动车驾驶证实
施审验的;
(5) 驾驶证已过有效期的。
7.14

无有效行驶证 指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登 记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一:
(1) 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的;
(2) 机动车行驶证被依法注销登记的;
(3) 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验
的。
7.15 机动车 指以动力装臵驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进 行工程专项作业的轮式车辆。

7.16 潜水 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

7.17 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

7.18 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己臵身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。

7.19 武术比赛 指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使 用器械的对抗性比赛。

7.20 特技表演 指进行马术、杂技、驯兽等表演。7.21 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
7.22 现金价值 其计算公式为"保险费×(1-35%)×(1-经过天数÷365)",经过天数不足一天 的不计。"经过天数"是指本附加合同从生效之日至终止之日实际经过的天数。

7.23 净保险费 指不包含营业费用、佣金等其他费用的保险费。其计算公式为"保险费×(1-35%)"。

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